新中国成立70年间，我国社会保障制度曾经两次获得国际最高殊荣，且都与我国医疗保障制度的进步密切相关。

1974年，世界卫生组织和世界银行将中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”；2016年，国际社会保障协会（ISSA）授予中华人民共和国政府“社会保障杰出成就奖”（2014~2016），以表彰我国在扩大社会保障覆盖面工作中取得的卓越成就，其中全民医保功不可没。

中国的医疗保障制度可以说织就了世界上最大的社会保障安全网，推动世界社保覆盖面拉高11个百分点。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临表示，新中国成立以来，医疗保障制度经过了从无到有、试点探索、全民覆盖、 新一轮完善等发展阶段，制度架构从多元分割到整合，逐步迈向公平统一的全民医疗保险体系。

截至2018年底，参加全国基本医疗保险人数已达13.4亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖。

计划经济时代的“三足鼎立”

新中国成立初期，我国的医疗机构和医疗人员比较紧缺，医疗设备简陋，城乡居民的医疗卫生保障水平较低。

数据显示，1949年，中国人口5.4亿，人均GDP只有23美元，卫生支出占GDP比例不足1%，国民平均预期寿命不足40岁。

我国的医保制度在百废待兴的局面中起步，1949年到1978年的30年间，医疗保障一直维持着劳保医疗、公费医疗和合作医疗“三足鼎立”的态势。

仇雨临表示，在计划经济时期，以企业为主要责任的劳保医疗和以财政为主要责任的公费医疗组成了城市的医疗保障体系；在农村，农民自发探索的合作医疗在我国首创了集体与个人合作分担医疗费用的形式，表现为小范围内的集体保障。

这30年间标志性的事件是，1951年，我国颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，企业职工有了劳保医疗；1952年，公费医疗制度建立，机关和事业单位职工医疗费用由国家财政拨款负担；1955年春，山西省高平县米山乡七名村医建立的米山乡联合保健站，最早实行了“医社结合”，开创了我国农村合作医疗的先河。

其中，合作医疗是由社员群众出“保健费”的集体保健医疗费制度，按照米山乡规定，社员每人每年缴纳保健费5角，以1955年计算，18个社共社员4651口人，分夏秋两季缴纳，全年收入保健费2325.5元。当年11 月，卫生部肯定了米山乡的经验，这一做法在全国得到了推广。

截至1977年年底，全国85%的生产大队实行了合作医疗，覆盖人口80%以上，农村从事医疗卫生工作的人员达到 500 万人（不脱产）。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥的研究显示，到1978年中国实行改革开放政策时，我国人均GDP为381美元，卫生支出占GDP的3%，人均医疗费用为11.5元人民币，个人支出占比为卫生总费用的20%，国民平均预期寿命从新中国成立初期的35岁上升到68岁。

杨燕绥表示，当时的中国经济发展水平和国民健康投入均远远低于发达国家，但卫生投入产出的绩效却高于美国、德国和英国。这说明，只要坚持公平原则和国民健康理念，公有制和计划经济体制可以促进初级保健发展。

从公平缺失到回归公平

从改革开放到新医改的这30年间，中国试图通过医疗市场化增加供给以满足人民群众的医疗需求，但这种尝试并不成功，医疗领域政府失灵和市场失灵的问题越来越凸显。

在医疗保障领域，80年代中后期，随着经济改革，特别是城市所有制改革和农村合作经济解体，越来越多的人不能被社会保障“网”住了。

仇雨临表示，我国医疗保障制度经历了公平性缺失和再度回归公平的过程。改革开放后随着农村合作医疗的解体，卫生系统的公平性大大降低。而长期以来城乡二元经济双轨运行的历史惯性，导致我国城乡之间在资源的配置方面存在分割与不公平性。

长期以来，农村合作医疗一直是一项农民自主探索的实践，缺乏国家层面的制度化规定。直到 1979 年 12 月，卫生部发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，才有了合作医疗制度化的规定。然而，不久之后，随着家庭联产承包责任制的实施，农村原来的合作经济体制解体，农村合作医疗基本瓦解了。

与此同时，城镇职工的劳保医疗制度也出现了问题。由于劳保医疗制度的医疗费由企业负担，经营状况和职工年龄结构的不同使得企业之间苦乐不均，部分企业的劳保医疗甚至名存实亡，职工医保缺乏公平性。

更重要的一点是，随着经济体制的改革，社会上已经出现了除了干部和工人等“铁饭碗”之外的其他行业从业者，他们也不能被医疗保障制度覆盖。

在这种形势这下，从劳保医疗转向医疗保险的改革提上了政府的议事日程。1998年12月，国务院在总结“两江”（江苏镇江、江西九江）试点经验的基础上，发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，以此为起点，我国进入了社会医疗保险的发展阶段。

在城镇职工医疗保险制度运行的前期，制度的碎片化仍然非常严重，覆盖面有限，加上医疗市场化改革所导致的医疗费用高涨，老百姓的获得感并不强。2000年，个人医药支出占到卫生总费用的60%，因病致贫事件频出。

2005年7月，国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组公开了“医疗改革基本不成功”的结论，此后医改风向标开始改变。国务院启动了持续4年的新医改方案设计 。

2009年3月17日，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“坚持公共卫生公益性”和“强化政府责任和投入”并将推进基本医疗保障制度建设作为重点工作之一。从此，我国的医疗保险制度在公平和统一的路上加速前进。

全民医保的新时代

2012年的政府工作报告指出，2011年我国基本医疗保险覆盖范围继续扩大，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成。

在实现全民医保的过程中，有两个标志性的事件：一是2003年1月国务院正式提出建立新型农村合作医疗制度，二是2007年城镇居民医疗保险建立，它标志着我国在制度框架上实现了对国民的医疗保险制度全覆盖。

到2011年底，城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.2亿，新型农村合作医疗制度在2008年基本实现制度全覆盖，2011 年新农合参合人数达到8.32亿，参合率超过96%。此后全国基本医疗保险参保覆盖率稳固在95% 。

杨燕绥表示，从2009到2018年这10年间，中国卫生投入产出绩效上升，个人支出占卫生总费用支出的比例从38%降至 28%，大大缩小了与发达国家的差距。

仇雨临认为，全民医保实现之后，城乡居民医保的整合使得城乡一体化进程大大加快，医疗保险统筹层次的提高也使得制度内部的分割性降低。当前，城乡居民医保与城镇职工医保两项制度组成了医疗保险的宏观架构，基本实现了一个统筹区内所有参保人群待遇统一。

2018年国家医保局成立之后，将“全面建立统一的城乡居民医保制度”作为重要的工作任务，要求2019年底前全面实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。

国家统计局近日发布的《新中国成立70周年经济社会发展成就系列报告》称，经过70年的建设和发展，我国医疗卫生事业取得巨大成就，尤其是党的十八大以来，随着医疗卫生体制改革不断深化，全民医保体系加快健全，城乡居民医疗保障水平不断提高。

数据显示，2018年城镇居民人均医疗保健消费支出2046元，占人均消费支出的比重为7.8%，比1985年增加7.0个百分点。2018年农村居民人均医疗保健消费支出1240元，占人均消费支出的比重为10.2%，比1985年增加7.8个百分点。

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郭晋晖

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